中医药学会疼痛与康复学术产业联盟
  • 首页
  • 联盟介绍
  • 理事成员
  • 产业协作
  • 学术发展
  • 专家团队
  • 产品展示
  • 产业动态
  • 联盟动态
  • 联系我们
  • Title

    站内搜索



    学术发展

    学术会议 继续培训
    临床交流 学科发展

    快速通道

    推荐资讯

    • 1
    • 1
    • 1
    • 1
    • 1
    • 1
    • 1
    • 1

    友情链接

    您的位置:首页 >> 学术发展 >> 临床交流 >> 腰椎椎管狭窄症的针刀治疗

    腰椎椎管狭窄症的针刀治疗

    作者:王自平  更新时间:2017-09-11 21:03:32
    来源:中华中医药学会疼痛学分会   浏览人次 1155

    腰椎管狭窄症是指由各种原因导致椎管或神经根管的一个或多个平面较正常者狭窄,刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状和体征。它是导致腰痛或腰腿痛的常见原因之一。

    把腰椎管狭窄症作为一种独立疾病阐述的是在1954年,荷兰神经外科医生Henk Verbiest系统研究后指出除发育性骨性椎管狭窄外,其他因素也可造成椎管狭窄,并首先对其引起的双下肢神经根性痛、小腿感觉障碍与肌力减退、神经间歇性跛行进行描述,使人们对腰椎管狭窄症有了真正意义上的认识。1972年Enstein认为狭窄可因发育性或退变性所致,以退变型临床多见,并详尽地报告了继发于创伤或退行性改变的关节突对神经根的卡压征(称为上关节突综合征),指出此症椎管的矢径和横径无异常变化,亦对侧隐窝的定义、解剖结构、发病机制作了介绍。此后,国内外学者对腰椎管狭窄临床特征性表现及其病理变化进行了更深入的研究,至此,腰椎管狭窄症(包括神经根管或侧隐窝狭窄症)从腰椎疾病中分离出来,被列为一种独立的疾患。根据临床症状和狭窄的部位不同,通常将腰椎管狭窄分为3型:中央型、神经根管型和混合型。

    祖国医学认为腰椎管狭窄属“痹证、腰腿痛”的范畴。认为腰腿痛与气血、经络、脏腑功能失调有密切的关系,认为先天肾气不足、肾气虚衰,以及劳役伤肾为其发病的内在原因,而反复遭受外伤、慢性劳损,以及风、寒、湿邪的侵袭为其发病的外在因素。其主要病理机制是肾虚不固,风寒湿邪阻络,气滞血瘀,营卫不得宣通,以致腰腿部经络痹阻而产生疼痛。

    第一节   病因病理

     一、  病因分类

        1.发育性椎管狭窄:又称原发性椎管狭窄,系由先天性发育异常所致,因胎生期软骨化骨障碍而使椎体关节突发育错构、椎体附件如椎板或椎弓根的失比例生长、椎管和椎管内容物(脊髓、神经根)之间的失比例生长,造成中央椎管或神经根管狭窄挤压马尾神经或脊神经根而引发一系列临床症状者,较少见。主要病因有以下几个方面:

        (1)先天性小椎管:先天性短椎弓根及椎弓根内聚以致椎管矢状径及横径变小,但幼时没有症状,随着发育过程椎管和其内容物逐渐不相适应,才出现狭窄症状。

        (2)软骨发育不全症:椎管在发育过程中逐渐发生狭窄而出现症状。在这种患者中,除了有软骨发育不良的特征外,椎管矢状径(椎弓根高度)和横径(椎弓根间距)都减小。

        (3)先天性椎弓峡部不连或滑脱:椎弓峡部发育不良或呈纤维性连接,随年龄的增长和体重的增加,椎体间不同程度的滑移使椎管在此平面上变窄、变形。同时存在的椎弓峡部软骨和纤维组织增生亦可压迫神经根而出现症状。

        (4)先天性脊柱裂:脊柱裂处瘢痕组织增生及粘连造成对硬膜和神经根的牵拉、刺激和压迫。

    2、退变性椎管狭窄:又称继发性椎管狭窄,腰椎的退行性改变是腰椎管狭窄最常见的原因。

    中年以后,脊柱逐渐发生退变,退变发生的早晚和程度,与个体的体质、职业、劳动强度、创伤等有关。退变一般先发生于椎间盘,髓核组织的含水量减少、萎缩吸收,椎间隙变窄,环状韧带松弛,椎间盘原有的弹性生物力学功能减退,不能将其承受的压力均匀地向四周传播,逐渐向后累及双侧小关节,导致小关节发生骨性关节炎,出现关节囊增生、肥厚和关节软骨退变,继而关节间隙变窄、小关节硬化和骨刺形成。小关节软骨破坏和间隙变窄又造成关节囊松弛,可使小关节向矢状面倾斜,又加重了滑脱与腰椎不稳。后方黄韧带肥厚性改变造成向前压迫硬膜囊,前方椎间盘膨出及突出向后压,小关节增生性骨刺由侧方压迫,就形成了典型的椎管狭窄性改变。

        3、医源性椎管狭窄:多是由于手术所致,多见以下原因:

       (1)手术创伤及出血引起的椎管内瘢痕组织增生及粘连;

        (2)手术破坏了脊柱的稳定性,引起脊柱滑移;

        (3)手术破坏了脊柱的生物力学结构,从而继发创伤性骨性、纤维组织结构增生:

        (4)全椎板或半椎板切除后,后方软组织突人椎管并与硬脊膜粘连;

        (5)脊柱后融合术引起的椎板增厚:

        (6)手术不慎,椎管内遗留碎骨块。

       4、其他:除了以上比较常见的原因外,外伤、骨病等也可以引起椎管狭窄。外伤导致椎体骨折或脱位时常引起椎管狭窄。其他如畸形性骨炎、脊柱侧凸或后凸畸形、后纵韧带骨化、氟骨病、结核、肿瘤、感染、痛风、假性痛风等其他系统性疾病,均可因椎体、椎板和软组织增厚而使椎管内容积减少,从而压迫或刺激硬脊膜囊或神经根而引起椎管狭窄。另外,反复手法暴力推拿,也可造成腰椎管内的慢性粘连以及增生而致腰椎管狭窄。

    二、发病机制  

    腰椎管狭窄症的发病机制主要有以下几个方面:

    1.椎弓根短缩或内聚,造成椎管的矢状径和横径狭窄,挤压马尾神经或脊神经根而引发症状;

    2.椎体后缘骨质增生,后纵韧带肥厚、骨化,椎间盘后突,这些因素位于中央时可造成中央椎管前后径变短而引起狭窄,位于一侧或双侧时可从前方造成侧隐窝狭窄;

    3.关节突肥大增生,可从后方造成侧隐窝狭窄,压迫神经根;

    4.黄韧带肥厚,椎板间、椎板前方和侧方均有黄韧带,黄韧带受刺激而增生肥大时,可从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄;

    5.椎板增厚,从侧后方及后方压迫硬膜囊及马尾神经;

    6.椎间隙变窄,常由椎间盘退变所致,上椎体因椎间隙狭窄而下降时,可使神经根扭曲,被挤于膨出的椎间盘或增生的椎体后缘与其上的椎弓之间的沟道内;

    7.椎体滑移,无论真性或退变性椎体滑移,均可由于上下椎的相对前后移位而造成椎管狭窄;

    8.硬膜外病变,如硬膜外脂肪增生及纤维化,硬膜外血管增生曲张,硬膜外束带粘连,硬膜囊缩窄、压迫等,均可造成椎管狭窄。

    9.继发性退变性椎管狭窄的发病机理:继发性、退变性椎管狭窄是由于关节复合体退变而致,即包括椎间盘、与其相连的上下方椎体和关节突关节。退变可开始于任何一个关节(椎间盘或关节突关节),但最终影响三个关节.关节突关节为双动关节,其退变起于关节突滑膜炎。滑膜炎进一步发展则软骨变薄,关节囊松弛,增加了脊柱的活动,使椎间盘的退化加快。由于活动度加大,骨赘增生加快。尽管骨赘能使脊柱运动节段增加稳定性,但它也能使椎管狭窄。上关节突骨赘能使侧隐窝狭窄,下关节突骨赘能使中央椎管狭窄。

    退变常始于椎间盘,椎间盘塌陷后则椎间管变窄。生物力学改变与外伤作用的结合,使椎管狭窄的临床症状表现出来。椎间盘纤维环的撕裂能使髓核水分含有量减少,造成椎间隙变窄和椎间盘膨出。向后膨出的椎间盘与略肥厚的黄韧带的结合便导致椎管狭窄,并可导致神经根受压而肿胀。在椎管狭窄的情况下,硬膜外脂肪产生无菌性炎症,充血、渗出等可增加自身的体积。随着中央椎管和神经根管的容积的减少,对神经及其血管的压力不断增加,便发生了缺血性神经炎,从而引起椎管狭窄的临床症状。另外,实验证实马尾部狭窄可致神经根发生脱髓鞘改变,引起持续性疼痛。

    10.间歇性跛行的机制:

     当椎间盘膨出、椎体后缘骨剌、关节突增生肥大、黄韧带增厚、椎管内软组织炎症肿胀、椎体不稳定及椎体移位等,都可引起神经根管和中央管的狭窄,从而造成神经根或马尾神经受压,导致腰椎椎管狭窄症的发生。

     间歇性跛行的发病机制有许多解释,其中最为简单又比较符合客观实际的是:当病人走动时,由于下肢肌舒缩使椎管内相应脊节的神经根血管丛生理性充血,继而静脉淤血,微循环受阻而出现缺血性神经根炎。当蹲下或坐、卧稍许后,由于消除了肌活动的刺激来源,瘀血的血管丛恢复常态,从而使椎管恢复了正常的宽度,因此症状也随之减轻或消失。

    本来正常椎管、硬脊膜周围有相当空间允许神经根有一定的活动范围。经临床与x线测量证明:当腰椎前屈时,其生理前凸减少,椎管容积增大;当腰椎过伸时,其生理前凸增大,而椎管容积变小,其椎管前后径可减10%或更多。正常时,腰椎管内的马尾神经约占硬膜囊横切面的21%,其余空间为脑脊液所占有,椎管内的硬膜外间隙、脂肪、和血管丛为缓冲间隙。而在椎管狭窄时,硬脊膜及其内含的马尾神经根被紧紧包围,一旦椎管容积稍有减少,如腰椎从屈曲位至伸展位运动时,站立及行走姿态腰椎前凸增加时,椎管内的压力马上增加,神经根必然受到牵扯,脊髓和神经根的移动明显受限,进而必然影响神经根的微循环。静脉回流不畅,静脉压增高,血流缓陧,从而使毛细血管压力增加,造成马尾及神经根血氧下降。在此种状态下活动和行走,神经的血液供应量与需氧量都要增加,马尾和神经根缺血、缺氧必然加重,神经传导定会延迟,因而临床上便显现出间歇性跛行的症状,行走稍多,即疼痛难忍。相反,当弯腰及休息时,则椎管容积相对增加,椎管压力降低,静脉回流增加,毛细血管压力减低,神经的供血、供氧改善,同时在停止活动后神经的需血、需氧量也会减少,临床症状便会暂时得以缓解。特别是采取蹲位时,腰椎转为轻度后凸,椎管容积稍有增加,血供增加而症状有所进一步改善。上述病理生理改变就是椎管狭窄时引起神经性间歇性跛行的发病机理。

        三.病理

    1.先天性腰椎管狭窄的病理改变:由于软骨内化骨障碍及骨骺过早闭合,造成异常粗短的椎弓根。儿童期软骨发育不全患者下部腰椎椎弓根间距离较上部腰椎者窄,成人软骨发育不全也同样显示下腰椎椎弓根间距离缩小,其缩小程度可甚于儿童患者。此外,椎弓前后径明显短缩,椎体后缘凹陷,但椎体高度无变化,腰椎部椎管内径变小。以后,随着椎间盘病变及骨质增生退变的出现,使原已缩窄的椎管直接造成脊髓压迫。加上脊椎某处存在成角畸形(往往出现在有椎体楔形变的胸腰段),则可于该处出现脊髓压迫症状。先天性发育性椎管狭窄的形态学变化主要有以下三种病理类型:①向心性狭窄:即椎管在矢状面和冠状面均发生狭窄;②扁平状狭窄:即椎管前后径狭小,但椎弓根间距正常;③关节突肥大性狭窄:即一侧或双侧关节突异常肥大凸向椎管致狭窄。

    2.退变性腰椎管狭窄的病理改变:退变性腰椎管狭窄最主要的病理改变是小关节的骨赘增生。所有腰椎小关节面的排列方向基本一致,上一椎体的下关节面骨赘将导致中央管的局限性狭窄,下一椎体的上关节面骨赘将导致侧隐窝和椎间孔的狭窄。而关节突关节的反复旋转损害和椎体轻微压缩性骨折是导致小关节和椎间盘形成的三关节复合体退行性改变的基本病理因素,椎间盘退行性改变发生在关节突关节骨关节炎之前。

    首先是椎间盘退变:破坏、吸收、切除或化学溶核导致椎间隙变窄、塌陷,该节段的运动力学发生改变,关节突关节长时间反复扭转可造成关节突关节囊肥厚、关节半脱位、关节增生肥大,椎体和小关节形成骨赘,黄韧带肥厚及椎管后侧方骨性或非骨性组织结构的一系列病理变化。此时病人因前屈体位造成施与小关节前方的剪力积累性增加,小关节的排列方向更趋于矢状位,加上退变后小关节突的相互制约能力逐步丧失,引起损害节段上下椎体之间的相互滑移,此时就可引起局限性椎管狭窄,当一侧关节突退变较另一侧严重时,上位椎体相对下位椎体就会发生旋转,导致侧隐窝和椎管的变形及狭窄,引起相应的神经根压迫。椎间隙高度的降低还可导致椎管长度缩短,椎管内容量减少,使马尾神经在运动中经常受到摩擦和压迫,引起炎性增生,神经根一旦增生肥大,不仅受到局限狭窄椎管的限制,还为相对狭小的硬膜囊所束缚,因此在局部可变得松弛迂曲而引发症状。腰椎多椎节平面退变,是腰椎退变的最终阶段,可同时造成中央椎管和侧隐窝的狭窄,严重时可嵌压马尾神经和脊神经根。腰椎管狭窄症的术后病理切片常可发现椎间盘突出、黄韧带肥厚或钙化、硬膜外脂肪变性或纤维化、硬膜外纤维束形成、硬膜粘连等病理改变。

    在正常情况下,椎管、椎间孔径线因姿势而改变,前屈时增大,后伸时减小。而椎管狭窄又使椎管容积减少,椎管内压力增加,使静脉回流不畅,静脉压增加,造成脊神经根和马尾神经的血氧水平下降,此时如进行活动和行走,神经的需血需氧量增加,就会使原有的缺血缺氧进一步加重而产生临床症状。如弯腰及休息,则椎管容量相对增加,椎管内压力减低,静脉回流增加,毛细血管压力减低,神经的供血供氧改善,且停止活动后神经的需血需氧量也减少,临床症状得以缓解。这也是神经性间歇性跛行的病理生理基础。狭窄的进一步发展,可对马尾神经及脊神经根造成持续性压迫,此时活动及伸腰可使症状加重,而弯腰及休息时也不能使压迫及症状完全解除,因而产生不同程度的神经功能障碍。

    第二节  临床表现与诊断

    一.病史  

    多见于40岁以上的中老年患者,隐匿起病,发展缓慢,偶尔可因创伤或重体力劳动而引起症状加重,常有慢性腰痛病史,有的可达l0余年以上。尤以L4、5和L5S1最为多见。

      二.临床表现    

       1.症状

    腰椎管狭窄症患者的主诉差别很大,大多数患者主诉为腰腿痛,常发生一侧或两侧根性放射性神经痛,但也有病例疼痛局限在腰及臀部,休息时缓解,活动时加重。部分病人可有鞍区麻木、胀热感和针刺样感觉或皮肤感觉减退,少数患者有性功能与膀胱、直肠功能障碍,严重者可引起两下肢无力或轻瘫。另一主要表现为间歇性跛行。

    (1)中央型椎管狭窄多数病人有长期下腰背、臀部及大腿后侧疼痛史。起初疼痛较轻,肌肉有疲劳感,休息或改变体位后症状可减轻,站立和伸腰时症状加重,后逐渐出现间歇性跛行。疼痛的位置也由大腿移向小腿前外侧,并出现感觉异常。足趾背伸力弱,跟腱反射减弱或消失。有的病员可出现马鞍区感觉缺失和括约肌功能障碍。继腰痛之后可逐渐出现两下肢酸胀、麻木、疼痛及无力。症状的轻重常与体位有关,脊柱后伸而腰椎前凸增加时症状即随之加重,反之则减轻,故直立、后伸腰及平卧时症状加重,弯腰、下蹲、坐位及屈膝侧卧时症状减轻。不少患者可骑自行车10km以上无明显疼痛,但徒步行走却只能行数十米至数百米。最典型的表现是神经性间歇性跛行,其特点是步行数十米至数百米即出现下肢疼痛麻木、酸胀、无力等症状,继续行走时则症状进一步加重,终至步态不稳,无力行走,此时如坐下或蹲下休息片刻,症状即明显减轻或消失又可继续行走;但行走不远症状又出现,如此反复发生。

     (2)侧隐窝狭窄所压迫的是从硬膜囊穿出的神经根,故其症状与一侧性腰椎间盘突出症类似,但其根性坐骨神经痛往往比椎间盘突出症更为严重。腰椎各神经根管的长短、倾斜角度各不一样,从腰5至骶1管径由大变小,由短变长。另外下腰部的坐骨神经比上腰部的股神经粗大,神经根在管内的活动余地小,因此在下腰椎极易产生神经根受压,出现下腰痛及坐骨神经痛症状,这种因侧隐窝狭窄压迫神经根出现的根性痛症状颇似腰椎间盘突出症。应与后外方腰椎间盘突出症相鉴别。疼痛从腰臀部向下肢放射、常有麻木感。狭窄嵌压L4神经根时,放射性疼痛及麻木感位于小腿内侧;嵌压L5神经根时,放射性疼痛及麻木感位于小腿外侧及足内侧。疼痛往往是持续性,活动时加重,但体位改变对疼痛的影响不如中央椎管狭窄明显,间歇性跛行也没有中央椎管狭窄那样典型。侧隐窝狭窄多发生在三叶形椎管,因为三叶形椎管的侧隐窝深、前后径小,从发育上就存在着狭窄的因素,加上脊椎的退变性增生、关节突肥大、内聚和椎体后缘增生后突等,都是神经根受压的因素。侧隐窝狭窄引起的腰腿痛症状虽与腰椎间盘突出症很相似,但坐骨神经痛症状没有腰椎间盘突出症者突然和剧烈,而且病史较长、发病年龄比腰椎间盘突出要大。腰背伸肌紧张程度不如腰椎间盘突出症,腰部背伸可诱发症状加重,直腿抬高受限较轻。

    (3)混合型指中央椎管和神经根管均狭窄。神经根管狭窄的症状与侧隐窝狭窄症状大致相同,临床往往难以鉴别。临床表现既有间歇性跛行,又有神经根痛症状。此型多见年龄较大病人,有长期慢性腰腿痛史。腰椎管狭窄症系因腰椎管发生骨性或纤维性管腔狭窄,压迫神经根或马尾神经而引起腰痛、下肢痛、麻木、无力及间歇跛行等症状者。症状程度不一,有的症状轻微,严重者可有下肢不同程度的瘫痪和大小便功能障碍。近年来,由于本病受到普遍重视和影像诊断技术的提高,特别是CT和MRI扫描的应用,不仅本病的确诊率明显提高,而且发现本病常与腰椎间盘突出症并存。腰椎间盘突出在椎管中占位是形成椎管狭窄的重要因素。

     2.体征

    各种类型的腰椎管狭窄患者的体征都是含糊不清、非确定性的。未造成持续压迫前多数无明显体征,脊柱无畸形,腰部无压痛及活动限制,直腿抬高试验阴性,下肢感觉、肌力、反射等大多正常。但作直立后伸试验时间较长时,可出现下肢麻木、酸痛感。发生持续性压迫后,可出现受压的马尾神经或神经根支配区的肌力及感觉减退、腱反射减弱或消失。中央椎管狭窄严重者常有马鞍区感觉减退、排便及排尿功能障碍,下肢感觉与肌力减退的范围也较大。

        侧隐窝及神经根管狭窄者一般只压迫单一神经根,故其体征较为局限,常有明显的腰肌紧张及相应的腰旁压痛点。L4神经根受压者感觉减退区主要位于小腿及足前内侧,可出现股四头肌肌力减退,跟腱反射正常,膝反射可减弱。L5神经根受压者感觉减退区主要位于小腿外侧、足跟及足内侧,常出现伸肌力减退,跟腱反射减弱。直腿抬高试验及踝关节背伸加强试验均为阳性。其体征与单侧椎间盘突出症十分相似,但更为严重。

       3.影像学检查   

      (1)X线平片检查:可进行椎管横径、矢状径和脊椎指数的测量,一般认为横径小于18mm,矢状径小于13mm,脊椎指数大于1:4.5时可考虑椎管狭窄。椎管横径、矢状径及脊椎指数的测量和判断仅对中央椎管狭窄有意义,并不能说明侧隐窝和神经根管的情况。   

        除椎管测量外,x线平片尚可见到下列改变:①脊椎弧度改变,包括脊柱侧弯、生理前凸加大或减少;②椎间隙变窄,是椎间盘退变的表现,也是诱发退行性椎管狭窄的重要原因,以L4、5间隙常见,L5S1次之;③椎体边缘骨质增生;④韧带增厚、钙化,表现为椎管后缘椎板间出现条状异常密度增高影;⑤小关节突增生退变,椎体小关节边缘骨质增生,密度增高,关节间隙变窄,关节突肥大增生,可向外突起呈球形关节,左右两关节突间距变窄,部分病例可见椎间关节半脱位;⑥椎体滑脱;⑦先天发育性腰椎管狭窄在x线上的典型表现为下2—3个腰椎的椎弓根粗短、椎弓根间距减小和椎板肥厚内聚;⑧可引起椎管狭窄的其他疾病如脊柱骨折、肿瘤、感染等在x线平片上均有表现。以上x线表现对诊断腰椎管狭窄有一定的参考价值。

        (2)椎管造影:常用的椎管造影剂有油性的碘苯脂和非离子化水溶性造影剂碘葡酰胺。将造影剂注入蛛网膜下隙,从正位、侧位、斜位多方位摄片,通过硬膜囊和神经根袖的形态来观察狭窄椎管的部位、范围、程度,不仅可明确诊断,还可排除其他引起马尾神经间歇性跛行的椎管内病变。部分梗阻的表现为不同程度的单个或多个平面的充盈缺损像,完全梗阻时断面影呈“梳齿状”,与腰椎间盘的梗阻相似,不同的是梗阻平面以上往往同时表现有多节段性狭窄。充盈缺损的后方为椎板增厚及黄韧带肥厚,其前方为突出或膨出的椎间盘或椎体后缘的骨质增生,位于侧方者可能是关节突关节肥大增生,也可能是侧方黄韧带肥厚、椎板增厚或较大的一侧椎间盘突出。同时椎管造影亦可清楚地显示神经根和马尾神经的走行、压迫或扭曲情况。

    (3)CT扫描:CT横断层扫描对椎管狭窄的诊断价值很大,扫描可直接看到椎管的骨性狭窄部位,如椎体后缘、关节突、椎弓根、椎板等部位的肥大增生,也可以看到椎间盘突出、黄韧带肥厚等情况,并能对椎管、侧隐窝的大小进行精确的测量,侧隐窝区域正常人的测量值通常是5mm或更大一些。采用横断面断层测量,如果椎管矢状径小于11.5mm,横径小于16mm,关节突间距小于12mm,椎弓根长度L3小于6mm、L4小于5mm、L5小于4mm,脊椎指数大于1:4.5,黄韧带厚度超过3.3mm,侧隐窝矢状径小于3.3mm就可诊断为腰椎管狭窄。此外,CT扫描还能看到硬膜囊、神经根等受压或受牵拉移位的情况并可对可疑腰椎段进行重建以明确椎间孔狭窄。

    脊神经走行的路径为神经根管,亦称侧椎管。它包括3区:入口区指脊神经离开硬膜囊到椎体峡部上缘处;中区为侧隐容,出口区为椎间孔。侧隐窝呈上下走行,在椎弓根上缘处前后径最窄,若<3 mm为狭窄。椎间孔近似水平方向走行,神经根贴上一椎体椎弓根穿出,由于椎间孔的面积与神经根断面的直径相比较宽大,因此,只有当其比健侧或上下椎间孔缩小50%以上时,才考虑其狭窄。以上各部位,CT横断面扫描时均可清楚显示,且有良好的密度分辨率,只是椎间孔走行方向难以完全与扫描层面平行,诊断时应注意。

       腰椎管狭窄症的CT表现及分型: 腰椎管狭窄症未有具体的分型诊断标准,以往CT多以椎间盘突出合并中心椎管狭窄、侧隐窝及椎间孔狭窄等描述之。这样还不够系统全面,还不能满足临床治疗的要求,尤其是单纯脊神经根管狭窄,与中心椎管狭窄有着截然不同的CT表现,其病因与病理解剖也不尽相同,从CT角度看,它是一个独立的疾病类型,而临床上则难以区分。为此,以病理解剖为基础,结合病因部位,从CT上将腰椎管狭窄分为3型。Ⅰ型CT多表现为椎间盘突出或黄韧带肥厚;Ⅱ型狭窄发生于入口区者,多为椎间盘突出所致,发生于中区(侧隐窝)和出口区(椎间孔)的狭窄,CT多表现为小关节突及椎弓根的骨质增生;Ⅲ型狭窄发生率最高,达64.83%,CT表现为多种病因所致,诊断上易漏诊,尤其是椎间孔狭窄易忽视。因此,在分型诊断时对椎间孔狭窄要引起重视。

    (4)MRI检查:MRI可进行三维成像,清楚的分辨椎管内各种组织结构,显示椎管内病变及其周围关系。其矢状位及横断扫描可显示椎管狭窄的范围,估计蛛网膜下隙受压情况及脊髓受压、移位和脊髓内变化。T2加权像脊髓内局灶性信号增强应想到水肿或脊髓软化。MRI轴位和矢状位均可显示正常泪滴形神经孔的变形,也可发现硬膜囊外脂肪消失和脊神经节或脊神经的受压变化。侧隐窝狭窄的MRI表现与CT相同。   

    (5)其他影像学检查:脊髓造影后结合CT扫描(CTM),能使对比更清楚又可横断面观察,表现为造影柱呈节段性串珠样狭窄或完全阻塞,造影柱前后径小于8mm。磁共振脊髓造影(MRM)图像的特征是脑脊液呈高信号,神经根在“对比剂”中呈低信号,周围的骨或软组织结构不显影。另外,经椎间盘的经腹超声、诊断性的神经根注射试验等也有应用于临床的报道。

    三、临床诊断

     由于腰椎管狭窄症发病原因的复杂性,主诉症状多,体征少,而且症状的严重程度与影像学上狭窄程度也不完全一致,故至今为止尚无明确的诊断标准。有学者统计,在腰椎间盘突出症患者中,1/3可出现间歇性跛行,而各种椎管狭窄患者中只有半数出现间歇性跛行,所以,部分学者认为不能将间歇性跛行当作诊断本病的主要依据。另外,椎管矢状径、横径的测量数值对诊断腰椎管狭窄的指导意义,其标准也各不相同。

        四.鉴别诊断

    1.血管闭塞性动脉炎:此病属于缓慢进行性动、静脉同时受累的全身性疾病,虽有下肢麻木、酸胀、疼痛和间歇性跛行,但足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失,后期可产生肢体远端的溃疡或坏死。腰椎管狭窄症的足背、胫后动脉搏动良好,不会发生肢端坏死。

    2.腰椎间盘突出症:多见于青壮年,起病较急,有反复发作、时好时坏的病史,腰痛合并有放射性下肢痛。检查多有脊柱侧弯,生理前凸减弱或消失,在下腰椎棘突旁1-2cm处有压痛,并向一侧下肢放射,直腿抬高试验和加强试验阳性。CT、椎管造影有助于鉴别,但应注意腰椎管狭窄症中约有15%-35%合并有不同程度的腰椎间盘突出或膨出。

    3.脊髓性间歇性跛行:为脊髓前动脉硬化致部分脊髓供血不足引起。多见于老年人,有动脉硬化症的其他表现,症状渐加重,甚至可出现双下肢痉挛性瘫痪,感觉障碍及括约肌症状,体检可发现腱反射亢进,肌力减退及锥体束征。

    4.另外,还应与产生类似疼痛的非神经因素如大粗隆滑囊炎、髋与膝关节骨性关节炎以及硬膜内因素如腰神经丛病、压迫神经的软组织肿瘤和周围神经病等疾患相鉴别。

    第三节  针刀治疗

    一、针刀治疗

    1、治疗原则

    本病的早期及一般病例均可通过针刀治疗使其好转或停止进展,尤其是对先天发育性椎管狭窄者。对已形成明显椎管狭窄者非手术疗法常难以奏效。但对早期狭窄尚未形成持续性压迫者可采用针刀治疗。针刀椎管内外松解因可消除椎管内神经根、马尾神经、纤维组织、硬膜和硬膜外组织的炎性水肿,使神经卡压症状消除或缓解。并不像以前那样认为是一种等待疗法。随着时间的推移,神经损伤只会逐渐加重,不会减轻,从而认为非手术疗法对轻型或早期狭窄的病人有一定疗效。针刀通过椎管内外及其他患部软组织松解,从长期临床观察,不乏是一种非常有效的治疗途径。在通过一定的整复手法及患者加强腰背肌锻炼后,维持临床效果,并嘱咐患者在以后的生活及工作中,不要进行暴力性活动。

    2、治疗方法

    (1)部位:一般在所患椎间的棘上韧带、棘间韧带、关节突关节、椎旁小肌肉、骶棘肌阳性反应点处治疗。具体可选择在患椎部的:棘突间隙、小关节突关节、横突部、棘突旁、椎管内松解、椎间孔外口松解及其它腰骶部的软组织阳性反应点处定点。

    (2)体位:患者俯卧位,腹下垫一高枕使腰部放松。常规皮肤消毒后,在上述治疗点选取3号针刀治疗。

    (3)针刀操作:

    1棘突间隙:可松解棘上韧带、棘间韧带,方法同前;

    2小关节突关节:垂直皮肤进针刀,针刀达小关节突后缘,稍提起针刀,调转刀锋90°,即刃口与关节囊肌纤维处于垂直状态,可直接切开肥厚变性的关节囊,以松为度;

    3横突部:此处的横突部松解,除了如针刀治疗L3横突综合症治疗方法外,针刀还要在横突的上下缘松解横突间肌和横突间韧带,以利于手法治疗;

    4棘突旁:松解棘突周围的小肌肉也是十分重要的,除了解除疼痛,还有利于在针刀治疗后的手法治疗;

    5在椎管侧隐窝松解:患者俯卧位,腹下垫一高枕使腰部放松。一般取所患棘突间或棘突下缘旁开一横指(1.5cm)作为治疗点。常规皮肤消毒后,选取3号针刀或3号直径为0.6mm针刀,垂直皮肤进针刀,针刀达小关节突内侧缘,针刀体稍向外斜,即刃口偏向内侧,继续刺入穿过黄韧带。针刀在此处可直接切开肥厚的黄韧带,有落空感后针刀可继续刺入达椎管前壁,即侧隐窝处,此时针刀不必做其它松解手法,患者感到强烈的酸胀感和小腿和向下肢强烈的放射感。针刀在此处松解勿反复粗暴提插,以免造成椎管内血管损伤,造成椎管内出血。

    6针刀在椎间孔外口松解方法与腰椎间盘突出症相同。

    7其它腰骶部的软组织阳性反应点处:选取阳性点治疗,按针刀常规松解方法治疗,针刀手术后可配合医用术后贴。

    3.手法治疗

    (1)蹬腿牵引法:患者仰卧位,术者立于患侧,以右下肢为例,术者一手把住患肢踝关节前方,另一手握小腿后方,使髋、膝关节呈屈曲位,双手配合,使髋关节作被动顺时针或逆时针方向的旋转活动各3~5圈,然后嘱患者配合用力,迅速向上作蹬腿活动,术者顺着蹬腿的方向用力向上牵引患肢,操作3-5次。必要时依同法治疗另一侧。

    (2)腰部按抖法:助手2人,一人握患者腋下部,一个握患者踝部,二人对抗牵引,术者两手重叠在一起,置于L4、5处进行按压抖动,一般要求按抖20-30次。

    (3)直腿屈腰法:病人仰卧位,或两腿伸直,端坐床上,两足朝向床头端。术者面对患者站立于床头一端,尽量用两大腿前侧抵住病人两足底部,然后以两手握住患者的两手或前臂,用力将患者拉向自己身前,再放回到原位,一拉一松,迅速操作,重复8次。

    二、配合治疗

    1.功能锻练:主要采取腹肌锻练,以增加脊柱的稳定性。余和椎间盘突出症同。

    2.休息,腰部使用腰围保护,避免外伤及剧烈运动,但应限于急性期应用,以免发生腰肌萎缩。余和椎间盘突出症同。

    3.药物疗法腰椎管狭窄的西药治疗,主要根据其症状、体征和病理变化对症用药。临床上常用非甾体抗炎镇痛药物、扩张血管药及神经营养药物,以抗炎、止痛、消肿和防止神经根变性为目的,除一般对症药物外,硫酸软骨素及复方丹参片疗效较佳。有报道称肌注降钙素也可减轻疼痛,增加行走的距离。

    4.物理疗法主要包括牵引治疗、药物离子透人法、电兴奋疗法、中药局部导热疗法等。

    5.处理原发病,特别是继发性椎管狭窄应积极治疗原发病,以防病情的进一步加剧而使椎管狭窄更为严重。

    6.注射治疗:可用复方当归注射液或威灵仙注射液2ml,维生素B1100mg,维生素B12500ug,在局部穴位交替进行注射,每次选穴不宜过多,每天或隔天一次,每2周为一疗程,休息一周后可继续应用。

    7.中药治疗

    (1)气滞血瘀型

    主证:有明显外伤史,腰部疼痛较剧,拒按,转侧不利,屈伸不利,后期可有下肢疼痛麻木或肌肉萎缩,舌紫暗,脉涩或弦。

    主证分析:跌打外伤,屏气闪挫,致使气滞血瘀,故疼痛拒按,转侧屈伸不利。舌暗、脉涩均为有瘀血之象。

    治法:活血化瘀、理气止痛。

    方药:身痛逐瘀汤加减。

    当归15g、川芎20g、红花l0g、桃仁10g、乳香6g、没药6g、土鳖虫3g、地龙15g,畏寒肢冷加附子、肉桂;气滞突出者加柴胡、枳壳。

    (2)风寒侵袭型

    主证:无明显外伤史,逐步感腰腿疼痛,下肢拘挛难伸,阴雨天加重,苔薄白腻,脉浮缓。

    主证分析:风寒侵袭人体,痹阻经络,气血不通则痛,阴雨天气血凝涩则疼痛加剧,风邪袭人则见肢体强直难收。苔脉皆风寒之象。

    治法:祛风散寒、温经止痛。

    方药:蠲痹汤加减。

    独活15g、乳香6g、牛膝l0g、防风10g、细辛6g、当归l0g、川芎15g、制川乌l0g、桑寄生10g,阳虚加淫羊藿、巴戟天;湿胜加薏苡仁、防己。

    (3)湿热下注型

    主证:腰腿疼痛,有热感,热天或阴雨天加重,活动后可减轻,小便涩。苔黄腻,脉濡数。

    主证分析:湿热壅滞,筋脉弛缓,经气不通,故见腰腿疼痛而伴有热感,热天或阴雨天则湿热邪盛而疼痛加剧,活动后气机舒展则疼痛稍缓,湿热下注膀胱则小便涩赤。苔黄腻,脉濡数为湿热之象。

    治法:清热利湿、舒筋止痛。

    方药:四妙丸加减。

    苍术15g、黄柏6g、牛膝l0g、薏仁30g、木通6g、木瓜10g、忍冬藤30g、地龙20g,湿胜加防己、蚕沙;口苦加黄芩、龙胆草。

    (4)肾气不足型

    主证:腰腿疼痛,酸软无力,遇劳加剧,反复发作。舌质淡红,脉沉细无力。   

    主证分析:腰为肾之府,肾主骨髓,肾精不足,腰肾失养,故见疼痛悠悠,酸软无力,劳则气耗,正虚益甚而疼痛加重。脉细弱为肾虚之象。

    治法:补肾填精。

    方药:青娥丸加减。

    补骨脂10g、杜仲15g、胡桃肉20g、熟地10g、当归10g、川芎10g、黄精l0g、桑寄生15g,阳虚加附子、肉桂、淫羊藿;久痛入络加全蝎、地龙、蜈蚣;气虚加党参、白术。

    当然,椎管狭窄症的针刀治疗还需配合其他一些常规的方法进行康复治疗,这一点在治疗腰椎间盘突出症的治疗一节中已详述,故此不再赘述。

    三、手术适应证

    1.明确诊断为腰椎管狭窄,经3~6个月正规的非手术治疗无效;

    2.自觉症状明显并持续加重,影响正常生活和工作;

    3.明显的神经根痛和明确的神经功能损害,尤其是严重的马尾神经损害;

    4.腰椎管狭窄合并椎间盘突出或进行性加重的滑脱、侧凸伴相应的临床症状和体征。


    Title