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    心因性疼痛识别及治疗

    作者:佚名 更新时间:2017-11-10 17:02:51
    来源:网络转载  浏览人次 773

    【导语】几乎每个人都体验过疼痛,事实上,在临床各科病人中疼痛是最常见的主诉。疼痛主要分为4 大类:

    一. 侵害刺激性疼痛(组织伤害);

    二. 神经源性疼痛(神经痛);

    三. 交感神经源性疼痛(血流障碍);

    四. 心因性疼痛(心理作用)等四种为多。

    目前在临床上,前面三种疼痛我们有一定的认识,而由心理作用所致的疼痛却往往被我们所忽视。


    由心理因素引起的疼痛我们称之为心因性疼痛,心因性疼痛综合征多以超过3个月到6个月的慢性疼痛为表现形式。据统计,大约30%的成年人患有慢性疼痛,我国至少有一亿以上的疼痛患者。每3 个门诊病人中,就有2 个是伴有各种疼痛病症或症状的病人,多数疼痛患者均经过不止一个专科的诊断或治疗。2002 年7 月完成的我国六城市慢性疼痛调查发现,仅在短短一个月内,六个城市中到医院就诊的慢性疼痛患者多达13.6 万人。而且,只有一部分患者的慢性疼痛可以找到原因,大部分找不到病因。在欧洲和法国对慢性疼痛原因的调查统计表明,癌症不是引起疼痛的主要原因,它只占慢性疼痛病人中的3%。相比较而言,背部疼痛是最主要的,占44%;头痛在欧洲范围内达7%,在法国占15%。另外,因失去工作而引发的慢性疼痛比例在法国为14%,因忧郁症而导致的慢性疼痛达18%。美国斯坦福大学的研究人员通过对100 名有腰背部疼痛的人进行多年的研究发现:许多经常抱怨腰背部疼痛的人,也许仅仅是由于心理问题所导致的。在第11 届德国心理治疗医学协会年会上提出,在现代社会里经常感到疼痛不适的人当中,约有30%- 50%是由于承受过大的精神压力所致,而并没有躯体器质性病变。精神压力导致的身体疼痛表现也是多样的,主要为头痛、背痛、胃肠疼痛或眩晕等,严重时甚至可出现局部麻痹。研究人员曾对100 名参与者进行了脊椎注射引导疼痛的操作,并进行核磁共振的检查。同时又对所有的人进行了心理测试,结果发现那些心理健康情况较差的人自称出现腰背部疼痛的机率增加将近3 倍。即使是经过脊椎注射诱导疼痛的人,所表现的腰背部疼痛也要比心理健康状况差的人轻的多。也许该理论的出现就可以解释为什么许多人经常抱怨腰背部疼痛,却总也找不到疼痛原因了。

    第一节 疼痛与心理的关系


    疼痛之所以与心理密切相关是因为它是一种非常复杂的主观体验,是病人自己高度个体化的经验,疼痛不像心率和血压一样有一个标准化的仪器可测量,它不能被其他人确证。疼痛既是一种生理感觉,又是一种就这一感觉的情感反应,正因为如此,目前的定义已经把疼痛体验过程中的心理因素摆在首位,它更多被视为一种心理事件,而不仅仅是躯体事件。


    历来人们把疼痛看成是一种躯体症状, 认为它与损伤的程度成正比,即刺激强度越大,疼痛越剧烈。但是,临床事实证明,这种看法是一种误解,疼痛比这种简单的理解要复杂得多。同样的损伤,不但不同的人所感受的疼痛体验不同,就是同一个人在不同的时候疼痛体验也不一样。同样,人们普遍认为只有组织受到损伤才会引起疼痛,但临床医师经常会遇到以疼痛为主诉的患者,他们从没有受到过任何组织伤害,尤其是经过多种检查也均未发现与疼痛部位相应的器质性病变,或病变程度与患者的疼痛主诉严重性不一致,此时,我们就要考虑疼痛可能由心理障碍引起。疼痛的性质和强度受到许多因素的影响, 实验证明,即使我们在完全清醒的状态下,损伤并非一定使我们感到疼痛。有些人损伤很大,但他们感受的疼痛却很轻,甚至不诉说疼痛。另一些人损伤很轻,但觉得疼痛剧烈。这些证据表明, 痛觉不只是身体损伤的函数,它比人们过去所相信的更不稳定和更易改变。目前为大多数人接受的概念是由国际疼痛研究会(IASP) 制定的,认为疼痛是指“由实际的或潜在的组织损伤所引发的一种不愉快的感觉和情感经历;或是就这一损伤所做的描述。”它清楚地表明疼痛总是有它的主观性因素,疼痛是感觉和对这种感觉的反应的综合描述。


    情绪能明显影响疼痛的感受,这是一个众所周知的事实。恐惧、焦虑、失望、不耐烦,可使痛阈降低;而愉快、兴奋、有信心,可使痛阈提高。实验证明,仅仅是对" 痛" 的期待就能够提高焦虑的程度,从而提高了痛觉的强度。消除焦虑则能缓和疼痛。创伤引起的疼痛,其强度仍然受到情绪影响。悲伤、怨恨、生气可使疼痛加剧,而改善这类消极情绪也可使疼痛减轻。因为疼痛而产生的恐惧情绪、疑病观念又能反过来加重疼痛,如腹痛疑患癌症、胸痛疑患冠心病,从而焦虑不安,而心情抑郁又加强了对疼痛的感受,如此出现恶性循环。情绪不但可以影响疼痛的强度,有些不良情绪本身可以引起疼痛,尤其是焦虑和抑郁。


    疼痛作为一种复杂的心理生理现象,我们至今还不能说明很多疼痛的现象,特别是有一种“幻肢痛症”令人迷茫。据多数做了截肢手术的病人说,在截除术后不久就觉得有一个虚幻的肢体。几个月后,将近30% 的截肢病人感到幻肢疼痛,将近5% 的病人悲痛地诉说他们感到截除的肢体极度疼痛。有少数幻肢痛的病人甚至在碰触其他身体部位或情绪扰乱时,也会引起或极大地增强这种疼痛。迄今这种现象还不能用现有的生理学知识来解释,切断脊髓丘脑束也不能永久地消除这种幻肢痛。

    第二节 疼痛的心理危害

    急性疼痛大部分是组织伤害的预警作用,在临床上较易控制,患者虽然经常会因疼痛而出现一定程度的焦虑,但此类疼痛及其伴随的焦虑通常会随着组织的复原而自动消失;心因性引起的慢性疼痛虽不如急性疼痛让人“痛不欲生”,但它的持久性与顽固性,往往使患者更加痛苦。它使人烦躁、忧郁、焦虑、失眠、易怒、精神痛苦,人格变化。轻微的影响生活质量,严重的让人不能忍受产生轻生的念头,甚至导致自杀。另外,疼痛对人的心理有强烈的暗示作用,多次疼痛可能给人留下严重的心理障碍,对患者来讲是无止境的噩梦,可继发性引起心因性疼痛,患者的主要注意力均被这种疼痛所吸引,其身体、心理受到疼痛的折磨,能引发严重的紧张和功能上的残疾,不能胜任工作而引发家庭生计问题,同时,本人成为长期被照顾的对象,会间接影响到家属生活及家庭成员的心情,使家庭成员之间的关系明显受损或破坏。这些患者可能会出现异常的疾病行为--- 表现为活动减少,社会交往退缩, 心理与社会适应障碍,有明显的情感抑郁,严重者功能活动几乎全部丧失(表3-1)。且目前在许多情况下,由心理障碍所致的慢性疼痛,往往被患者和医生忽视其真正的病因,其领悟力有限,疼痛的行为可以被患者环境中的各种因素,包括家属或密切的同事的作为所强化,患者常纠缠于躯体健康的思虑以及不恰当的利用医疗保健的社会保障,以致于患者四处求医,持续不停的游走于各医院或医师之间寻求解释与帮助,反复做各种检查,使用各种各样的药物( 有时涉及药物滥用和成瘾) 及其他治疗措施,但仍然无法解除疼痛的困扰,造成医疗资源与社会成本的极度浪费,反过来更加重了患者的心理和经济负担,形成恶性循环。 

    第三节 影响疼痛的心理社会因素

    很多时候, 疼痛与客观的损伤程度并不成正比,这是因为疼痛作为个体的一种主观体验,会受到个体有关的各种心理社会因素影响。


    ( 一) 早年经历 通常认为,儿童对疼痛的体验深受父母态度的影响。如果父母对儿童一般的割伤或撞伤大惊小怪,儿童从小从父母那儿受到的疼痛警告过多,会成长为一个容易焦虑,对疼痛敏感的人。

    ( 二) 情境的意义 个体对于产生疼痛情境的认知评价不同也会影响人们对疼痛感受的程度和性质。医学家Beecher 在第二次世界大战时曾对重伤兵进行观察,发现只有1/3 诉说非常疼痛,要求使用吗啡。而有类似伤势的平民却有4/5 感到有剧烈疼痛,要求注射吗啡。 Beecher认为,这主要是因为负伤的士兵对损伤的反应与平民对大手术的看法是不同的,对士兵而言,受伤在战争中是在平常不过的事,对平民来说,动大手术是一件沮丧的不幸事件。

    ( 三) 注意和分心 当集中精力做一项紧张的工作或活动时( 如某种竞赛),手或身体被划破出血,会一点感觉都没有,而别人看到后告诉你,才会意识到受了伤。很多癌性疼痛的病人常会对医生诉说,晚上疼痛比白天重。这是因为白天会从事各种活动,加上光线、声音的刺激,这些都会分散病人对疼痛的注意力,而到了晚上停止了活动,没有了光和声的刺激,注意力也集中到了疼痛部位,疼痛就加重了。

    ( 四) 暗示或催眠 在临床, 医生有时会使用安慰剂来止痛。有研究报道,外科手术后的疼痛35% 可被安慰剂止痛。这是利用了暗示对疼痛的影响。另外,人进入催眠状态,注意力高度集中在施术者身上,而对其他刺激的注意力明显减弱,从而也影响个体对疼痛的感知。

    ( 五) 情绪状态 情绪能明显影响疼痛的感受,这是一个众所周知的事实。恐惧、焦虑、失望、不耐烦、可使人对疼痛的敏感性增强;而愉快、兴奋、有信心可使人对疼痛的敏感性减低。

    ( 六) 人际关系因素 人际关系明显影响患者的疼痛体验,并强化或抑制某些行为。尤其对患者很重要的人的反复强化对患者的疼痛体验有明显影响。如躯体化障碍患者,他的疼痛障碍可以转变为改变别人行为的一种生活方式。甚至有时家庭、财政等变化也会对患者的疼痛体验和疼痛行为产生巨大的影响

    ( 七) 人格 不同人格的人, 对疼痛的敏感性有差异,且对疼痛的表达方式或行为反应也不相同。自尊心较强者认为,忍耐疼痛是一种美德,不愿轻易诉说疼痛。而有些胆小、容易紧张的患者则倾向于过多诉说疼痛。而一些具有歇斯底里性格特点的人,易受暗示而对疼痛的感受变化较大。

    (八)社会文化因素 社会文化因素也能影响疼痛的程度。如宗教信徒在他们举行的仪式上能镇静地忍受剧烈的疼痛剌激。不同种族对疼痛的耐受力也有差异,如美洲人在疼痛剧烈时倾向于退避,如果他们独自一人时往往会哭泣或呻吟、叹息。而犹太人则倾向于大声叫喊、怨天忧人,并公开寻求帮助和同情。

    第四节 心因性疼痛的


    疼痛虽然是一种不愉快的体验,但它是人体损伤的一种信号,它告诉人们机体正受到伤害,因而是一种有益的警告,具有保护性的积极意义。疼痛还可以是人们交往的一种信息。例如,疼痛可以是表示恐惧的信息,可以是一种求助信号,促使病人寻求帮助。疼痛有时还可能是愤怒的表现或间接地表达焦虑、抑郁等情绪的需要,就像在心理咨询中,一些焦虑症、抑郁症病人所伴有各种疼痛现象。


    心因性疼痛患者的个性常内向、沉默、依赖性强、抑郁、焦虑、内心体验多等等,但还有一些心因性疼痛患者,他们的个性并不内向,甚至是开朗的,但他们常常是理想主义者,为人处世追求完美,对自己有较高的要求标准,遇事常拿得起但放不下,对生活、工作的期望值较高,时常超过了自己的能力,在做事的过程中容易担心,总觉得会出现不好的问题而放心不下。这两种人都敏感多疑,很容易感受到环境中的各种不良刺激而形成不良情绪,他们心理压力较大,心理冲突较强烈,但又不愿向他人诉说,所以往往借喻“痛”来表达他所遭受的不愉快或心灵创伤,以此引起他人的注意、同情、关心,或借此转移、回避生活工作中遇到的问题。


    在心因性疼痛中,感受疼痛的部位往往和某种类型的心理问题有关。比如:背痛往往是过度的焦虑、工作压力过大引起。头痛往往和愤怒、内疚,或心理创伤相关。愤怒引起的疼痛还往往伴有颈部和肩部的紧张。内疚引起疼痛则是患者一种自我惩罚的方式。


    另外,许多反复发作的疼痛可产生心理问题,同样的,这些心理问题也对慢性疼痛的发展产生影响。Fordyce 等人提出这样的一个理论:疼痛→疼痛行为→慢性疼痛。首先,经由疼痛感受器我们知道痛,也注意到这个刺激。在这方面,即使有相同痛的刺激而每个人感受都不一样,这牵涉到每个不同的个体彼此间的认知是不同的。接下来,个体将对所感受到的刺激做出判断,在这个时候,个人感受的差异仍左右判断的结果。这种判断过程不须要符合逻辑, 完全在于个人的经验以及从亲戚朋友处所获得的信息。


    最后,疼痛刺激经过个人的认知处理后形成一种适调策略, 这是一个处理疼痛的计划。包括认知方面,如分散注意力或重行评估,也包括行为方面,如散散步、吃药等。到目前为止,我们可以发现, 对于疼痛的产生理论,已经不仅止于身体所受的物理性刺激,也包括了认知及行为方面。然后,经由这些适调策略将产生一些行为,一旦这些行为产生,将藉由学习来左右它进一步的发展。例如行为若得到一个正面的回馈( 奖赏),将促使该行为再次发生,反之行为若得到一个负面的回馈(外罚)将使该行为消失,此时,疼痛的出现及恶化与心理社会应激因素有关,疼痛能使病人回避某些不利事情,疼痛能使病人获得社会支持、经济补偿等。


    从心理角度来说,心因性疼痛患者的心理问题往往处在被压抑的状态下,没有“浮出” 意识层面。这种压抑有多种原因:可能是因为创伤的经历过于痛苦而不愿想起,也有可能是下意识地觉得心理问题不能得到他人的理解,而生理上的疾病和疼痛则更易被接纳同情,因此导致了心理问题的“躯体化”。


    躯体化一词是本世纪初Stekel创用的,当时是指" 根深蒂固" 的神经症籍以引起躯体性失调的那种假设过程。后来Katon 等描述为躯体化是籍以躯体症状表达精神不适的一种现象,主要是由于社会文化背景即社会人际关系造成的,是表达与应付社会和个人烦恼的手段。Lipowski也称它是个体在心理应激反应下,一种体验和表达躯体不适和症状的倾向,这种躯体不适和症状不能用病理来发现。Kleinman 认为躯体化是一种“生物、心理、社会”三方面的演化过程,经由这一过程,用躯体症状来表达和解释个人和人际间的种种问题,且体验成为躯体症状。换言之,诉说的是躯体症状,表达的则是社会、心理方面的问题。


    躯体化症状的表现常是复杂的、多部位的,它可涉及任何器官和功能,可以模拟任何一种疾病表现。最常见的症状是疼痛,如:头痛、胸痛、腹痛、肌肉痛等;常见症状有疲乏无力,头晕、呼吸急促、心悸、腹胀;还可以表现为消化不良、腹泻、咳嗽、行走困难、小便困难、晕厥或意识丧失等。就持续时间而言,可以是短暂的,也可为持久的。


    从神经心理学的角度,心因性疼痛有着不同于生理性疼痛的机制。对于生理性疼痛,疼痛的源头在身体的特定部位,这些部位把疼痛的信号传到大脑。在大脑中,信号又分为两路,一路传到大脑的“感觉区”,在这里人感觉到疼痛的部位(腰,背,头⋯⋯),以及疼痛的方式(钝的、尖锐的、压痛、刺痛⋯⋯)。而另一路信号传到大脑的“边缘叶”,这部分脑区是负责人的情绪记忆,在这里人感受到疼痛带来的情绪反应(“真难受”,“没指望了”,“受不了了”⋯⋯)。而对于心因性疼痛,疼痛的源头就在负责情绪的“边缘叶”。过去的创伤性体验或其他原因导致的情绪问题引起 “边缘叶”中某些部位持续激活,而这种激活通过神经通路传导到“下丘脑”,在这里,神经的激活通过不同的通路传达到躯体的特定部位产生疼痛。


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